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计划生育手术并发症人员退出扶助制度审批表

计划生育手术并发症人员退出扶助制度审批表

               县(市、区)          镇(街道)

序号

村(居)委会名称

姓名

公民身份证号码

性别

出生

年月

退出

原因

退出

时间

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

镇(街道)

初审意见

 20   年     月    日    (盖章)

县级人口计生部门审批意见

20   年     月    日    (盖章)

备注

单位负责人:              填表人:               填报时间:20           

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