28365365tw

本人ххх，х族，хххх年хх月хх日出生，身份证号码хххх，户籍地хххх，现住址хххх，工作单位хххх。

    我与ххх在хххх年хх月结婚。婚后曾于хх地、хх地工作，现居住在хх县（市、区）хх镇（乡、街道），拟在此地生育第一胎子女，特申请办理一孩生育登记。

我承诺：我们夫妇结婚后以及双方结婚前均未有生育或收养行为，不存在任何违反计划生育的情况。我们愿意接受各方面的监督，如果提供虚假材料或存在虚假陈述，取得的登记材料自动失效；愿意无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇，并愿意承担一切法律责任。

        承诺人 ：ххх（签名并按手印）

              хх年хх月хх日

                   联系电话: хххххх

注：1、承诺的方式仅限于申请人因长期或多次、多地流动无法证明婚育状况、信息核实确实存在困难等特殊情况。

2、申请人按照本样式工整誊写于空白A4纸上，签名并按手印后存档。

3、夫妻双方共同申请的应分别书写承诺书。